Psihosocijalni prediktori progresije HIV bolesti

Share

 Poznato je da biološki faktori kao što je nasljeðe, dobna starost te soj virusa utjeèu na HIV bolest, no osim njih, kao moguæi prediktori progresije HIV bolesti, istraživani su i neki psihosocijalni faktori. Neki od tih psiholoških varijabli su: stresori (stresni dogaðaji), depresija i distres, strategije suoèavanja sa stresom, socijalna podrška i gubitak, dispozicijski optimizam, otkrivanje HIV statusa i emocionalna ekspresija te kognitivni mentalni set.

Autor: SANJA BELAK KOVAÈEVIÆ
prof. psiholog

U istraživanjima koja prouèavaju utjecaj psiholoških faktora na imunološki sustav najveæi interes bio je usmjeren na psihološki stres pa je i cilj ovog èlanka pobliže objasniti odnos stresa, imunoloških sustava i progresije HIV bolesti.
Kroz povijest se na stres gledalo kao na štetan vanjski podražaj ili stresor koji od osobe traži neki novi oblik prilagodbe. Najranije studije stresa fokusirale su se na velike traume kao što su rat i prirodne katastrofe. Kasnije se zanimanje proširuje na velike životne dogaðaje kao što su brak, razvod, tugovanje, otkaz ili zapošljavanje. Neki su se istraživaèi fokusirali na stresore fizièkog okruženja kao što su buka, prenapuèenost ili zagaðenje, dok su neki istraživali više uobièajene probleme kao što su stresori uloga ili pak nevolje ili dnevni stresori u svakodnevnom životu.
Opæenito, psihološki stres se odnosi na iskustvo proizašlo iz interakcije osobe i njene okoline, naroèito one interakcije u kojima dolazi do nepodudaranja izmeðu osobnih resursa i zahtjeva okoline. U okviru Lazarusovog modela stres se obièno definira kao sklop emocionalnih, tjelesnih i/ili bihevioralnih reakcija do kojih dolazi kad neki dogaðaj procijenimo opasnim i/ili uznemirujuæim, odnosno kao sklop psihièkih i tjelesnih reakcija na stresor koji pred nas postavlja zahtjeve kojima ne možemo udovoljiti (Arambašiæ, 1996.).
Na temelju brojnih studija došlo se do zakljuèka da tehnike upravljanja stresom kao što su relaksacijski trening i imaginacija, kognitivno restrukturiranje, trening vještina suoèavanja i trening interpersonalnih vještina mogu reducirati anksioznost, depresiju i socijalnu izolaciju osoba oboljelih od HIV-a
Kad ispitujemo utjecaj stresa, bitno je uzeti u obzir i naèin odnosno strategije suoèavanja sa stresom. Najobuhvatnija i najpreciznija èini se da je definicija suoèavanja koja proizlazi iz transakcijske teorije suoèavanja ili pristupa usmjerenog na proces Richarda Lazarusa i Susan Folkman (Lazarus 1966., 1993.). Oni naglašavaju da je suoèavanje proces u kojem osoba konstantno nastoji kognitivnim ili ponašajnim naporima svladati, podnijeti ili smanjiti internalne i/ili eksternalne zahtjeve koji su procijenjeni prevelikim za sposobnosti osobe. Najèešæe se spominje Lazarusova podjela suoèavanja u odnosu na njihovu funkciju. Lazarus i suradnici smatraju da postoje dvije temeljne funkcije suoèavanja koje djeluju na stresne reakcije (Lazarus, 1993.). Jedna od njih je pokušaj svladavanja problema koji je izvor stresa odnosno mijenjanja poremeæenog odnosa s okolinom. Lazarus i suradnici nazvali su taj široko prihvaæeni naèin suoèavanja problemima usmjereno suoèavanje koje se odnosi na rješavanje problema ili poduzimanje akcije. Taj naèin suoèavanja uglavnom prevladava kad ljudi misle da mogu uèiniti nešto konstruktivno u vezi stresnog dogaðaja, odnosno kad procjenjuju da mogu kontrolirati ishode stresnog dogaðaja (Lazarus i Folkman, 1984., prema Kneževiæ-Hudek, 1994.). Dakle, usmjeravanjem na problem i rješavanjem problema mijenja se odnos osoba-okolina bilo putem izravne akcije bilo kognitivnim rekonstruiranjem. U suoèavanje usmjereno na problem ubrajamo: osmišljeno rješavanje problema, isticanje pozitivnog (reinterpretacija), traženje informacija, potiskivanje konkurentnih aktivnosti, prihvaæanje te obuzdavanje suoèavanja.
Drugi naèin suoèavanja koji se naziva emocijama usmjereno suoèavanje ima za funkciju smanjivanje ili lakše podnošenje èuvstvenog uzbuðenja izazvanog stresnom situacijom. Ako uspijemo ne misliti na neku prijetnju, barem privremeno neæe nas optereæivati (smetati nam). U suoèavanje usmjereno na emocije ubrajamo izražavanje osjeæaja i socijalnu podršku (traženje savjeta, emocionalna podrška). Taj naèin suoèavanja prevladava u situacijama u kojima je procijenjeno da nije moguæe kontrolirati stresne dogaðaje ili njihove ishode (Lazarus, 1993.).
Endler i Parker (1990.) identificirali su i treæi naèin suoèavanja koji se naziva suoèavanje izbjegavanjem, a odnosi se na kognitivne, emocionalne ili ponašajne pokušaje udaljavanja bilo od izvora stresa ili od psihièkih i tjelesnih reakcija na stresor. Nepoduzimanje ili izbjegavanje akcija usmjerenih na problem te negiranje spoznaje da se dogaðaj desio, povlaèenje u osamu, potiskivanje emocija, prekomjereno konzumiranja alkolola i droga, maštanje, sanjarenje, korištenje humora, veèernji izlasci i samodestruktivno ponašanje neke su od izbjegavajuæih strategija. Dakle, ova kategorija suoèavanja ukljuèuje i strategije usmjerene na emocije/osobu (npr. maštanje) i na problem/zadatak (npr. distrakcija, bavljenje zamjenskim aktivnostima).

Moguænost predviðanja, odnosno potencijalni utjecaj na adaptacijske ishode, svakako je temeljni razlog ispitivanja suoèavanja. Opæenito se pokazalo u brojnim istraživanjima da su strategije usmjerene na emocije i izbjegavanje obièno korisnije u poèetnim fazama stresnog dogaðaja te kad se odmjeravaju u odnosu na neposredni uèinak. One nam omoguæuju da se postupno suoèavamo s problemima, tj. da ne blokiramo i da budemo djelatni i efikasni. No ako ih koristimo dulje vrijeme, odmažu nam da se prilagodimo na novonastalu situaciju. Problemu usmjereno suoèavanje je korisnije kad se korist procjenjuje na duži rok, tj. u oblikovanju dugoroènih posljedica (Lazarus i Folkman, 1984.; prema Arambašiæ, 1994.).
Iako se veæina reakcija na stres može kretati u rasponu od prilagoðenog do neprilagoðenog, pokazalo se da aktivan naèin nošenja sa stresom pokazuje bolje rezultate od pasivnog. Uz doživljaj da možemo nešto smisleno uèiniti te da možemo kontrolirati situaciju, aktivno suoèavanje sa stresom nam omoguæuje da usmjerimo pozornost na nešto korisno i da je udaljimo od onoga na što ne možemo djelovati. Nadalje, pomaže oslobaðanju energije i napetosti iz tijela i smanjuje rizik bolesti (Subotiæ, 1996.).
Istraživanja opæenito pokazuju da su strategije približavanja, aktivni naèini suoèavanja èešæe korišteni u situacijama koje procjenjujemo podložnijima kontroli, dok strategije izbjegavanja prevladavaju u situacijama procijenjenim manje ili nikako podložnima promjeni i smatraju se adpativni u takvim situacijama (Carver i dr., 1989.).

Istraživanja utjecaja pozitivnih psihièkih stanja i osobina na imunološki sustav pokazala su da:
1. zadovoljavajuæi meðusobni odnosi povezani su s povišenom aktivnosti limfocita i natural killer stanica, poboljšanim imunološkim odgovorom na cjepivo protiv hepatitisa B
2. socijalna podrška povezana je s povišenim brojem natural killer stanica te brojem i aktivnosti limfocita
3. humor i smijeh su povezani s povišenom razinom imunoglobulina A te brojem i aktivnosti limfocita
4. tehnike relaksacije su povezane s povišenom aktvnosti T stanica i natural killer stanica, smanjenim brojem hormona stresa u krvi te nižom razinom herpes virusa.

Istraživanja utjecaja negativnih psihièkih stanja na HIV, npr. stres, depresivnost, dovode do inkonzistentnih rezultata zbog izrazite kompleksnosti bolesti, odnosno sam utjecaj bolesti na imunološki sustav je intenzivan, te je teško odvojiti psihološke od drugih èimbenika.
Dokazi relevantnosti psiholoških faktora na razinu progresije bolesti te na morbiditet i mortalitet vezan uz AIDS su znatni, no ponekad kontradiktorni! Naravno, kod bilo kakvog zakljuèivanja treba uzeti u obzir druge bihevioralne varijable koje mogu utjecati na tijek HIV infekcije, ukljuèujuæi odabir kompetentnog lijeènika za AIDS, adherencija ili pridržavanje medicinskog režima i izbjegavanje reinfekcije sa zaraznijim sojevima virusa prakticiranjem „sigurnijeg seksa“ ili nedijeljenjem igala, kao i fizièka aktivnost i vitaminski dodaci.


Imunološki procesi kojima stres, distres i loše strategije suoèavanja pridonose progresiji HIV infekcije

Posebno interdisciplinarno podruèje koje istražuje povezanost psihièkih stanja, živèanog, endokrinološkog i imunološkog sustava zove se psihoneuroimunologija (PNI). Istraživanja na podruèju psihoneuroimunologije pokušavaju dati odgovor na pitanje koja psihièka stanja i na koji naèin utjeèu na djelovanje imunološkog sustava, a time i na zdravlje pojedinca.

Imunološke mjere koje su najviše pod utjecajem stresa, a naroèito su relevantne za HIV infekciju, ukljuèuju pomoænièke i citotoksiène T stanice, aktivnost T stanica, aktivnost natural killer stanica i titar antitijela herpes virusa. Stres i distres su povezani prospektivno sa smanjenjem broja CD4 stanica. Svega u nekoliko studija dobivena je izravna povezanost psiholoških varijabli s drugim imunološkim mjerama kod HIV-a. Niska proliferacija T stanica do phytohaemagglutanin (PHA) predviðena je poveæanim negiranjem otkrivanja HIV serostatusa okolini, te zajedno niska proliferacija PHA i povišeno negiranje predvidjeli su kasniju, naknadnu, potonju bržu progresiju bolesti. Natural killer stanièna citotoksiènost (NKCC) takoðer je povezana s odgovorom na stres kod HIV populacije; kod osoba kojima je obznanjen HIV pozitivan nalaz došlo je do znaèajnog pada u NKCC. Nadalje, intervencijski programi upravljanja stresom koje koriste masažu rezultirale su znaèajnim poveæanjem u NKCC-u, kao i znaèajnim poveæanjem u citotoksiènosti CD8 limfocita, te na taj naèin pružile nove dokaze o povezanosti stresa i imunološkog sustava kod HIV+ populacije. Naposljetku, nekoliko studija naišlo je na povezanost latentnih virusa kod HIV-a. Tako je u jednoj krossekcijskoj studiji dobiveno da je distres povezan s povišenim titrovima antitijela (te time i slabijoj kontroli latentnih virusa) za herpes simplex virus (HSV), ali ne i za Epstein Barr virus (EBV) ili citomegalovirus (CMV). Intervenciji program upravljanja stresom kod HIV pozitivnih muškaraca koji imaju seks s muškarcima imala je povoljan uèinak na EBV, HSV-2 i human herpes virus tip 6 (HHV-6) titre.

Endokrinološka povezanost
Endokrinološke promjene vezane uz distres takoðer mogu pridonijeti progresiji HIV bolesti, izravno ili neizravno kroz uèinak na imunološki sustav. Natural killer stanièna aktivnost je sinergièno inhibirana kortizolom i peptidnom ovojnicom HIV-a. Kortikosterodi oslabljuju mnoge aspekte staniène imunosti ukljuèujuæi natural killer staniènu aktivnost, odgovor mitogena, produkciju citokina i populaciju T stanica. Drugi hormon stresa, norepinefrin, ubrzava replikaciju (razmnožavanje) HIV-a kroz suzbijanje produkcije citokina.
Nedavno se pokazao interes za moguæu ulogu dehydroepinadrosterona (DHEA) kod HIV-a. DHEA ima inhibitorni efekt na replikaciju HIV-a in vitro i nivo seruma DHEA može biti nezavisan prediktor progresije HIV-a. Zanimljivo je da su intervencije upravljanja stresom imale znaèajan uèinak na redukciju korizola kao i efekt tampona na smanjenje omjera DHEA/kortisol koji je zamijeæen kod kontrole skupine HIV+ koji nisu imali intervenciju upravljanja stresom.


Kako bi psihološki faktori mogli utjecati na imunološko funkcioniranje?

U dosadašnjim istraživanjima identificirana su tri potencijalna mehanizma preko kojih se vrši takav utjecaj:
1. preko autonomnog živèanog sustava - simpatièka vlakna spuštaju se iz mozga izravno u limfoidne organe, gdje otpuštaju razlièite tvari koje utjeèu na njihovo funkcioniranje i time i na imunološki odgovor
2. preko endokrinološkog sustava - psihološki faktori utjeèu na hipotalamièko-pituirarno-adrenalnu os, simpatièko-adrenalno-medularnu i hipotalamièko-pituitarno-ovarijsku os; one otpuštaju razlièite hormone koji se vežu na receptore na leukocitima i tako reguliraju njihovu raspodjelu i funkcioniranje
3. promjene u ponašanju vezanim za zdravlje - u stanju stresa, nemira, uznemirenosti, deprimiranosti, zabrinutosti i sl. ljudi su skloniji takozvanim riziènim ponašanjima: više puše, piju alkohol, lošije se hrane, slabije spavaju i sl., a upravo svi ti èimbenici imaju znatan utjecaj na imunološki sustav.



ZAKLJUÈAK


Psihosocijalni uèinak na neuroendorino-imunološke odnose èini se da je dosta relevantno za klinièki tijek, morbiditet i mortalitet HIV/AIDS-a. Psihosocijalan utjecaj na zdravlje i dug život s HIV/AIDS-om nastavili su imati utjecaj i u eri HAARTA zbog osjetljivosti tog utjecaja.
Dobiveni podaci bitni su za osmišljavanje kvalitetnijih tretmana u kojima bi se osobe uvježbavale u vještinama donošenja odluka i rješavanja problema kako bi se uèinkovito suoèavali sa svakodnevnim problemima te da rješavaju probleme umjesto da ih izbjegavaju. Jedan od naèina je poduèavanje alternativnih tehnika smanjivanja napetosti kao što je progresivna mišiæna relaksacija, meditacija, fizièka aktivnost te kako ih inkorporirati u svoj životni stil.

Autor: SANJA BELAK KOVAÈEVIÆ
prof. psiholog

Share

Dodatne informacije